Per dotto arterioso pervio si intende la persistenza di una comunicazione che durante la vita fetale mette in comunicazione il circolo polmonare con quello sistemico. In altre parole si tratta di una comunicazione centrale tra aorta ed arteria polmonare. L’incidenza del dotto arterioso pervio è di circa 1 su 200 nati vivi.
Si parla di dotto arterioso come :
- lesione cardiaca isolata nel prematuro (20% dei neonati di peso inferiore a 1750 gr.)
- lesione cardiaca isolata nei bambini e nei neonati.
- lesione cardiaca associata a cardiopatie congenite complesse.
Il dotto deve inoltre essere considerato anche come:
- struttura di compenso in molte forme cianotiche, (stenosi polmonare critica, tetralogia di Fallot severa, atresia polmonare + difetto interventricolare, atresia polmonare a setto integro, atresia della tricuspide, Ebstein, trasposizione semplice, trasposizione corretta, ventricolo destro a doppia uscita.) si parla allora di:
dotto dipendenza polmonare: cioè il flusso polmonare è esclusivamente dipendente dalla via duttale; non c’è quindi verso i polmoni flusso anterogrado dall’arteria polmonare ma solamente dal dotto arterioso.
- struttura di compenso in alcune forme ostruttive dell’efflusso ventricolare sinistro, (cuore sinistro ipoplasico, cuore univentricolare con atresia aortica o stenosi subaortica severa, interruzione arco aortico, coartazione aortica severa) si parla allora di :
dotto dipendenza sistemica: la perfusione della parte inferiore del corpo è assicurata dal ventricolo destro che attraverso l’arteria polmonare ed il dotto pervio perfonde l’aorta distale.
Cenni di embriologia
Durante la vita fetale, per le alte resistenze polmonari, il dotto è sede di shunt destro-sinistro.
Per questa condizione emodinamica che dirige il flusso ematico dalla arteria polmonare verso l’aorta, alcune cellule duttali (ectopiche) possono finire nel contesto della parete aortica a livello dell’istmo proprio dove si inserisce il dotto.
Queste cellule, dopo la nascita ricevono gli stessi stimoli delle altre cellule duttali e quando ricevono l’ordine di retrarsi si retraggono, trascinando con se la parete aortica con il risultato di una riduzione del lume dell’aorta cioè una coartazione dell’aorta.
Quando, invece, durante la vita fetale per particolari condizioni anatomiche il dotto è sede di uno shunt sinistro-destro, allora le cellule duttali che in questo caso sono sospinte da una corrente di flusso inversa alla precedente si potranno trovare nel contesto della parete dell’arteria polmonare, proprio sotto il punto in cui il dotto si inserisce in questo vaso.
Anche in questo caso dopo la nascita, sempre per lo stesso meccanismo, ci potremo trovare di fronte ad una stenosi di un ramo dell’arteria polmonare.
Classicamente il dotto arterioso nasce come la continuazione del tronco dell’arteria polmonare o della parte prossimale del ramo sinistro e si connette con l’aorta discendente nella zona dell’istmo, distalmente all’origine dell’arteria succlavia di sinistra.
Il dotto è quasi sempre una struttura posta sulla arteria polmonare sinistra, ma ugualmente lo possiamo trovare sull’arteria polmonare destra o addirittura può essere presente bilateralmente.
In alcune forme di cardiopatie complesse che prevedono connessioni tra il circolo sistemico e quello polmonare è difficile, senza l’ausilio dell’esame istologico, distinguere un dotto arterioso vero da un collaterale sistemico polmonare maggiore.
Tutti i bambini nascono con il dotto arterioso pervio
Dopo la nascita con l’espulsione della placenta che è sempre la maggior fonte di prostaglandine in utero, e l’aumentato metabolismo delle stesse da parte dei polmoni, il dotto dopo circa 24-48 ore dalla nascita si chiude.
Raramente la chiusura avviene dopo pochi giorni ed eccezionalmente in un’ altro periodo dell’infanzia.
La chiusura del dotto è anche dipendente dalla PaO2 , dalle prostaglandine, dai tromboxani e così via.
In pratica si può affermare che un dotto che non si sia chiuso nella prima infanzia rimarrà pervio fino a che non sarà corretto chirurgicamente.
Bisogna ricordare che nei prematuri, in cui l’incidenza è intorno al 40%, la chiusura del dotto:
- diventa improbabile se non avviene spontaneamente subito dopo la nascita per effetto dell’immaturità polmonare e per una aumentata sensibiltà del dotto alle prostaglandine circolanti.
- diventa improbabile se si rende necessario l’uso della ventilazione meccanica e della furosemide poiché quest’ultime aumentano la produzione di prostaglandine e dei suoi metaboliti
